Penolakan klaim adalah persoalan proses klinis, bukan persoalan penagihan

Ketika piutang klaim menumpuk sampai mengganggu pembayaran kepada pemasok, penugasan pertama yang diberikan manajemen hampir selalu jatuh ke bagian penagihan: percepat prosesnya, tambah orangnya, kejar penjamin lebih rajin.

Penugasan itu masuk akal bila penyebab tumpukan berada di bagian penagihan. Pada penugasan siklus pendapatan yang kami tangani, penyebabnya berada beberapa langkah sebelum itu.

Urutan yang menciptakan tumpukan

Yang menentukan diterima atau ditolaknya klaim adalah mutu dokumentasi di rekam medis. Dokumentasi itu dikerjakan tenaga klinis, pada saat pasien dirawat, sebagai bagian dari pekerjaan klinis mereka.

Bila pemeriksaan kelengkapan dokumen dilakukan setelah pasien pulang, orang yang harus melengkapinya sudah tidak berada di tempat. Dokter yang merawat mungkin sedang tidak bertugas, atau sudah menangani puluhan pasien lain sejak saat itu. Melengkapi catatan tentang keadaan beberapa hari lalu memerlukan mengingat, dan mengingat memerlukan waktu yang tidak ada.

Urutan inilah yang menciptakan tumpukan, bukan kelalaian petugas. Berkas menunggu bukan karena tidak ada yang mengerjakannya, melainkan karena orang yang bisa menyelesaikannya sudah pergi.

Mengapa mempercepat ujung proses tidak menolong

Bagian penagihan tidak dapat melengkapi dokumentasi klinis. Ia hanya dapat meminta. Menambah kapasitas di bagian yang hanya bisa meminta akan meningkatkan jumlah permintaan, bukan jumlah berkas yang lengkap.

Ada akibat kedua yang jarang diperhitungkan. Permintaan yang meningkat kepada tenaga klinis, atas berkas yang sudah lama lewat, menambah beban tulis tanpa memperbaiki mutu dokumentasi berikutnya. Umpan baliknya datang terlambat untuk mengubah kebiasaan.

Di mana perbaikannya

Bila penyebabnya urutan, yang perlu diubah adalah urutannya. Pemeriksaan kelengkapan dipindahkan ke saat pasien masih dirawat, dengan daftar periksa per jenis kasus, sehingga yang diminta spesifik dan bisa diselesaikan dalam hitungan menit oleh orang yang masih ingat.

Dua hal lain menyusul, dan keduanya sama pentingnya.

• Alasan penolakan dikelompokkan dalam kategori tetap dan dihitung, sehingga penyebab terbesar diketahui. Alasan yang dicatat dalam bentuk bebas tidak dapat dijumlahkan, dan yang tidak dapat dijumlahkan tidak dapat diprioritaskan.
• Tenaga klinis menerima umpan balik berkala mengenai berkas mana yang ditolak dan mengapa. Tanpa itu, tidak ada alasan bagi siapa pun untuk mengubah cara mencatat.

Satu peringatan tentang daftar periksa

Daftar periksa kelengkapan yang disusun tanpa masukan dari dokter dan perawat hampir selalu memuat butir yang menambah beban tulis tanpa memengaruhi hasil klaim. Butir semacam itu adalah alasan paling cepat sebuah daftar periksa berhenti dipakai.

Karena itu daftar periksa perlu diuji pada satu atau dua unit lebih dahulu, dan direvisi berdasarkan apa yang ternyata tidak berjalan. Fase pengujian yang menghasilkan perubahan bukan tanda rancangan yang buruk; ia tanda pengujiannya bekerja.